自動車保険・医療保険等の総合保険代理店ナビインシュアランスグループ

自動車保険・医療保険・総合保険代理店

料金2,100円(税込み)の振込みが確認出来次第、設計を行い、3日から7日以内に設計結果のレポートを郵送させていただきます。
面談をご希望の際は面談時にお支払いいただいても結構です。

１.保障の種類　※必須

死亡保険
病気・ケガの保障

老後の保障
ガンの保障

こどもの保障（こども保険）

２.保険料の払込方法　※必須

月払い　半年払い　年払い　一時払い

３.ご希望の保険料

円程度

４.ご希望の保険金額　※必須

円
※医療保険は「日額○○（円）」と記入ください
※老後の保障の場合は「年額○○（円）」と記入ください

５.ご希望の保険期間　※必須

（○年間、○歳、終身など）
※老後の保障の場合は○歳から○歳までと記入ください

６.ご要望（複数回答可）　※必須

保険料をおさえたい
掛け捨てでよい　
満期金がほしい
貯蓄もかねて
病気ケガにも備えたい

通院の保障がほしい　
女性特有の病気の保障がほしい
健康状態に不安があるが加入したい
ガンの保障がほしい
成人病の保障がほしい　

その他

※具体的に記入してください

７.対象者 ※必須

　本人　　夫婦で　　　子供

８.７で夫婦でとお答えになった方のみお答えください。配偶者に必要な保障は

死亡保険　
医療保険

老後の保障

その他
※具体的に記入してください

９.お申込者氏名　※必須

※振込みされる方と申込者のお名前は同一でお願いいたします。

10.ふりがな　※必須

11.被保険者の氏名

※申込者と同一の場合、省略可

12.被保険者の生年月日　※必須

年　月　日

13.被保険者の性別　※必須　

男性　　　女性

14.ご家族情報　※必須

独身　既婚

15.既婚の方はご家族の生年月日を記入してください

　お名前　生年月日年　月　日　続柄　（配偶者）

　お名前　生年月日年　月　日　続柄　

16.ご職業　※必須

　　自営　　会社員　公務員　その他

17.配偶者の収入

あり　なし

18.住宅について

持ち家（マンションも含みます）　賃貸住宅

19.ご住所 ※必須

〒 - 　
都道府県　
（市区町村番地）
（建物名）

20.メールアドレス※必須

21.お電話番号※必須

22.FAX番号

23.面談を

希望する　希望しない

24.その他

▼ご意見・ご要望等ありましたらご記入ください

　

ご来店によるカウンセリングも行っておりますので、お気軽に保険カウンターへお越しください

ご不明な点、ご相談がございましたら、お気軽にお問い合わせください

本社〒810-0041 福岡市中央区大名２丁目9番5号グランドビル2階 TEL.092-739-0520　FAX.092-739-0531
株式会社ナビインシュアランスプロバイダーズ・ジェイピーネット株式会社東京営業本部〒107-0074　東京都千代田区九段南4丁目7番22号401 TEL.03-3264-3414　FAX.03-3264-3415